Czym jest kwas moczowy i skąd się bierze?
Kwas moczowy to końcowy produkt rozkładu puryn u człowieka. Puryny są składnikami materiału genetycznego oraz innych cząsteczek obecnych w komórkach. Organizm pozyskuje je zarówno z naturalnego obrotu własnych komórek, jak i z pożywienia. W kolejnych reakcjach chemicznych puryny są przekształcane, a w końcowym etapie uczestniczy enzym oksydaza ksantynowa.
We krwi kwas moczowy występuje przede wszystkim w postaci moczanu. Jego stężenie zależy od równowagi między ilością wytwarzaną a ilością usuwaną z organizmu. Około 70% moczanu wydalają nerki, a pozostała część, w przybliżeniu 30%, jest usuwana przez przewód pokarmowy. Są to wartości orientacyjne, a udział poszczególnych dróg może się różnić.
Nerki filtrują moczan, ale następnie odzyskują jego znaczną część w kanalikach. Ostateczna ilość wydalana z moczem zależy między innymi od działania białek transportujących, takich jak URAT1 i GLUT9. Jeśli transport lub praca nerek są zaburzone, usuwanie moczanu może być niewystarczające. U wielu osób z dną problemem jest właśnie zbyt małe wydalanie, a nie nadmierna produkcja.
Co oznacza podwyższony poziom kwasu moczowego?
Hiperurykemia oznacza podwyższone stężenie kwasu moczowego lub moczanu we krwi. Jej definicja zależy od przyjętych wytycznych i może uwzględniać płeć. Często spotyka się progi około 360 µmol/l u kobiet i 420 µmol/l u mężczyzn, jednak konkretne laboratorium może podawać inne zakresy referencyjne.
Warto odróżnić trzy pojęcia, które nie są zamienne: zakres referencyjny laboratorium, definicję hiperurykemii i cel leczenia. Zakres referencyjny pomaga ocenić wynik w odniesieniu do populacji i metody badania. Definicja hiperurykemii służy do określenia podwyższonego stężenia według określonych kryteriów. Cel leczenia dotyczy natomiast osób, u których prowadzi się terapię dny.
Znaczenie biologiczne ma także rozpuszczalność moczanu. W typowych warunkach fizjologicznych kryształy mogą zacząć powstawać, gdy jego stężenie przekracza około 6,8 mg/dl, czyli 404 µmol/l. Ta wartość nie jest ani uniwersalną granicą prawidłowego wyniku, ani samodzielnym kryterium rozpoznania dny. Ryzyko zależy również od czasu utrzymywania się podwyższonego stężenia i innych cech organizmu.
W dużym zestawie danych obejmującym 18 889 osób skumulowana częstość dny w ciągu 15 lat wynosiła 1,1% przy stężeniu poniżej 360 µmol/l i rosła do 49% przy poziomie co najmniej 600 µmol/l. Pokazuje to związek między stężeniem moczanu a ryzykiem, ale nie pozwala przewidzieć, czy konkretna osoba zachoruje. Podwyższony wynik sam w sobie nie oznacza dny.
Jak kwas moczowy wiąże się z dną moczanową?
Dna rozwija się wtedy, gdy moczan wytrąca się w postaci kryształów, najczęściej w stawach, i wywołuje reakcję zapalną. Typowy napad zaczyna się nagle: staw staje się bolesny, obrzęknięty, zaczerwieniony i wyraźnie cieplejszy. Często zajęty jest staw u podstawy palucha, ale objawy mogą wystąpić również w innych stawach.
Jeśli wysokie stężenie utrzymuje się długo, kryształy mogą odkładać się w tkankach. Przewlekłe złogi tworzą niekiedy guzki dnawe, nazywane tofusami, a nawracające zapalenie może prowadzić do trwałych dolegliwości stawowych. Nie każda osoba z hiperurykemią przechodzi jednak taki rozwój choroby.
Sam pomiar moczanu we krwi nie rozstrzyga, czy występuje dna. Rozpoznanie można potwierdzić, wykrywając kryształy moczanu w płynie pobranym ze stawu. Ważne jest też to, że podczas ostrego napadu stężenie moczanu może nie być podwyższone. Prawidłowy wynik uzyskany w czasie objawów nie wyklucza więc choroby. Lekarz może zalecić ponowne badanie po ustąpieniu napadu i zestawić wynik z objawami oraz innymi informacjami medycznymi.
Co wpływa na stężenie moczanu?
Na wynik wpływa wiele czynników, dlatego nie należy przypisywać go wyłącznie diecie. Znaczenie mogą mieć czynność nerek, dziedziczne różnice w działaniu transporterów, masa ciała, alkohol, niektóre leki oraz choroby współistniejące. U części osób większą rolę odgrywa ograniczone wydalanie moczanu, u innych zwiększona produkcja, na przykład przy nasilonym rozpadzie komórek. Niekiedy oba mechanizmy występują jednocześnie.
Produkty bogate w puryny i alkohol mogą wpływać na stężenie moczanu, ale dieta często nie jest jedyną ani główną przyczyną hiperurykemii. Nie należy samodzielnie odstawiać leków ani wprowadzać restrykcyjnej diety na podstawie pojedynczego wyniku. Interpretacja powinna uwzględniać objawy, funkcję nerek, przyjmowane preparaty oraz ogólny stan zdrowia.
W leczeniu dny trzeba rozdzielić opanowanie ostrego zapalenia od długoterminowego obniżania stężenia moczanu. Napad może być leczony między innymi niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, kolchicyną lub kortykosteroidami, zależnie od sytuacji klinicznej i przeciwwskazań. Do ograniczania wytwarzania moczanu stosuje się leki takie jak allopurynol, który hamuje oksydazę ksantynową, lub febuksostat.
Jak interpretować badanie i cel leczenia?
W nowoczesnym leczeniu dny ważna jest strategia „lecz do celu”. Oznacza to dostosowywanie terapii do regularnie mierzonego stężenia moczanu, zamiast oceniania jej wyłącznie na podstawie tego, czy w danym momencie występują objawy. W wytycznych NICE typowym celem u osób leczonych z powodu dny jest poziom poniżej 360 µmol/l, czyli 6 mg/dl. Przy tofusach lub przewlekłym zapaleniu stawów można rozważyć niższy cel, poniżej 300 µmol/l, czyli 5 mg/dl.
Cel terapeutyczny nie jest uniwersalną normą dla wszystkich osób. Wartość 6 mg/dl, odpowiadająca około 360 µmol/l, jest typowym celem leczenia dny, a nie automatyczną granicą prawidłowego wyniku w populacji. O potrzebie terapii i jej intensywności decyduje lekarz, biorąc pod uwagę przebieg choroby, wyniki kolejnych badań, pracę nerek i tolerancję leków.
Jeśli wynik jest podwyższony, ale nie występują objawy, nie należy samodzielnie rozpoznawać dny ani rozpoczynać leczenia. Jeśli pojawia się nagły, silny ból i obrzęk stawu, potrzebna jest ocena medyczna, zwłaszcza że podobne objawy mogą mieć także inne przyczyny. Pojedynczy pomiar warto traktować jako element szerszej oceny, a nie samodzielną diagnozę.
Wykorzystane materiały
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12521190/
- https://www.nice.org.uk/guidance/ng219/resources/gout-diagnosis-and-management-pdf-66143783599045
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC13294634/
- https://emedicine.medscape.com/article/2088516-overview
- https://www.merckmanuals.com/professional/musculoskeletal-and-connective-tissue-disorders/crystal-induced-arthritides/gout